Conceituação de caso

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Em uma conceituação de caso (ou formulação de caso), as informações imprescindíveis são aquelas que permitem compreender quem é o paciente, qual é o problema, como ele se desenvolveu, o que o mantém e quais intervenções são mais indicadas. Em outras palavras, a conceituação deve transformar dados soltos em uma hipótese clínica integrada e funcional.  

Os elementos essenciais costumam ser os seguintes:

1. Identificação e dados sociodemográficos

Idade, sexo, escolaridade, profissão, estado civil, contexto familiar e social. Esses dados ajudam a contextualizar a queixa e o funcionamento global do paciente.

2. Queixa principal e motivo da procura

O que trouxe o paciente ao atendimento?

É fundamental registrar a queixa em linguagem próxima à do paciente, por exemplo:

“não consigo dormir”, “tenho crises de ansiedade”, “meu filho não consegue se concentrar”.

3. História do problema atual

Quando os sintomas começaram, como evoluíram, fatores desencadeantes, frequência, intensidade, duração e impacto funcional.

Aqui entram perguntas como:

• quando iniciou?

• houve evento precipitante?

• piora em determinadas situações?

• melhora com algo específico?

4. Sintomas e diagnóstico(s) hipóteses

Descrição clínica dos sintomas emocionais, cognitivos, comportamentais e fisiológicos, além das hipóteses diagnósticas (quando cabíveis).

Importante lembrar que a conceituação vai além do diagnóstico.

5. Fatores predisponentes

São as condições que aumentaram a vulnerabilidade ao problema, por exemplo:

• história familiar de transtornos mentais

• traumas precoces

• padrões de apego

• estilo parental

• características temperamentais

• fatores neuropsicológicos

6. Fatores precipitantes

Eventos que deflagraram o quadro atual:

• luto

• separação

• mudança de trabalho

• adoecimento

• fracasso acadêmico

• eventos traumáticos

7. Fatores perpetuadores (mantenedores)

Este é um dos pontos mais importantes.

O que faz o problema continuar?

Exemplos:

• esquiva e evitação

• reforçamento familiar

• pensamentos automáticos disfuncionais

• crenças centrais

• ganhos secundários

• padrões relacionais repetitivos

Na TCC, esta parte é central.  

8. Fatores protetivos e recursos

Forças do paciente:

• rede de apoio

• inteligência preservada

• motivação para tratamento

• boa capacidade reflexiva

• suporte familiar

• recursos financeiros e sociais

9. História de vida e desenvolvimento

Dados do desenvolvimento infantil, escolar, afetivo, profissional, familiar e médico.

Para crianças e adolescentes, essa parte é indispensável.

10. Funcionamento da personalidade e dinâmica psíquica

Especialmente em abordagens psicodinâmicas:

• mecanismos de defesa

• conflitos intrapsíquicos

• relações objetais

• padrões transferenciais

• funcionamento do ego

11. Objetivos terapêuticos

O que se pretende modificar?

• reduzir sintomas

• melhorar autonomia

• aumentar repertório social

• promover insight

• melhorar regulação emocional

12. Plano de intervenção

A conceituação precisa orientar a conduta clínica:

• psicoterapia

• psicoeducação

• encaminhamento psiquiátrico

• avaliação neuropsicológica

• orientação familiar

• intervenções escolares

Uma forma muito utilizada é o modelo dos 5 Ps:

• Problema atual

• Predisponentes

• Precipitantes

• Perpetuadores

• Protetivos  

Ricardo Santana, Neuropsicólogo, CRP15 0180, (82)99988-3001, Maceió/AL 

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