Simulação na avaliação neuropsicológica para investigação de TEA

A simulação, também denominada malingering, exagero sintomático ou produção intencional de sintomas, constitui um tema de elevada relevância na avaliação neuropsicológica de adolescentes e adultos submetidos à investigação de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Em contextos clínicos contemporâneos, especialmente diante do aumento expressivo da procura por diagnóstico tardio de TEA em adolescentes e adultos, torna-se imprescindível que o neuropsicólogo esteja tecnicamente preparado para diferenciar manifestações autênticas do transtorno, traços subclínicos, outras condições psicopatológicas e possíveis apresentações simuladas ou superestimadas. A investigação não deve partir de uma postura de suspeição generalizada, mas de um raciocínio clínico rigoroso, fundamentado na integração entre entrevista clínica, história do desenvolvimento, observação comportamental, instrumentos psicométricos e análise da consistência interna dos dados obtidos. 

No caso do TEA, a possibilidade de simulação possui características particularmente complexas. Diferentemente de quadros neurológicos agudos, em que déficits cognitivos podem ser mais objetivamente observáveis, o TEA envolve um conjunto de manifestações do neurodesenvolvimento relacionadas à comunicação social, reciprocidade socioemocional, padrões restritos e repetitivos de comportamento, alterações sensoriais e peculiaridades do funcionamento executivo. Em adolescentes e adultos, sobretudo naqueles com nível 1 de suporte, os sintomas podem apresentar-se de forma sutil, mascarada ou compensada por estratégias aprendidas ao longo da vida. Esse fenômeno de camuflagem social, frequentemente descrito na literatura recente, pode, por um lado, dificultar o diagnóstico e, por outro, confundir o avaliador quando o paciente apresenta um repertório excessivamente “estereotipado” do que acredita ser o autismo. 

A simulação pode ocorrer por múltiplas motivações. Em adolescentes, podem estar presentes ganhos secundários relacionados ao contexto escolar, familiar ou social, como adaptações pedagógicas, flexibilização de exigências acadêmicas, justificativas para dificuldades interpessoais ou busca de pertencimento identitário. Em adultos, as motivações podem incluir busca por explicação para sofrimento psíquico crônico, acesso a benefícios legais, adaptações no trabalho, aposentadoria, validação subjetiva de experiências de inadequação social ou, em alguns casos, influência de conteúdos disseminados em redes sociais sobre “traços autistas”. É fundamental destacar que nem toda apresentação exagerada representa má-fé consciente; em muitos casos, o indivíduo pode interpretar retrospectivamente sua história à luz de informações recentemente adquiridas, produzindo um viés confirmatório intenso.

Do ponto de vista neuropsicológico, a identificação de possível simulação exige a análise da coerência longitudinal do funcionamento. O TEA é um transtorno do neurodesenvolvimento e, portanto, pressupõe a presença de sinais desde os períodos iniciais do desenvolvimento, ainda que não reconhecidos formalmente na infância. Em adolescentes e adultos, a investigação retrospectiva da infância é central: padrões precoces de interação social, interesses restritos, rigidez comportamental, dificuldades pragmáticas da linguagem, hipersensibilidades sensoriais e peculiaridades nas brincadeiras ou relações interpessoais devem ser cuidadosamente explorados. A ausência completa de indicadores desenvolvimentais não exclui TEA, mas exige maior cautela diagnóstica. 

Um ponto essencial é que a simulação frequentemente produz um padrão artificialmente homogêneo. O TEA verdadeiro raramente se manifesta de forma linear ou caricatural. Pelo contrário, observa-se grande heterogeneidade intraindividual: algumas áreas podem estar significativamente comprometidas, enquanto outras se mostram preservadas ou até superiores. Por exemplo, um adulto com TEA pode apresentar excelente desempenho em raciocínio abstrato, memória verbal ou conhecimentos específicos, coexistindo com prejuízos marcantes em cognição social, flexibilidade cognitiva e inferência pragmática. Quando o perfil apresentado é excessivamente uniforme, com respostas muito “protocolares” e alinhadas ao senso comum sobre autismo, o clínico deve aprofundar a investigação.

Na prática dos testes, inconsistências entre autorrelato, observação clínica e desempenho objetivo constituem sinais relevantes. Um indivíduo pode relatar extrema dificuldade de atenção social, mas demonstrar excelente leitura implícita de pistas sociais durante a entrevista; pode referir rigidez cognitiva severa, porém apresentar alta flexibilidade em tarefas executivas formais; ou ainda descrever prejuízos sensoriais incapacitantes sem qualquer correspondência funcional observável. Essas discrepâncias não significam automaticamente simulação, pois podem refletir ansiedade, depressão, trauma, TDAH, transtornos de personalidade ou alexitimia. Ainda assim, exigem análise diferencial minuciosa. 

Outro aspecto crítico é a distinção entre TEA e condições que podem mimetizar traços autísticos. Em adolescentes e adultos, especialmente em contextos de diagnóstico tardio, é comum a confusão com TDAH, transtorno de ansiedade social, transtorno obsessivo-compulsivo, transtornos de personalidade, transtorno esquizotípico, altas habilidades/superdotação, trauma complexo e transtornos depressivos crônicos. Em alguns casos, o paciente pode genuinamente acreditar ter TEA ao identificar semelhanças superficiais entre seus sintomas e descrições populares do transtorno. A avaliação neuropsicológica, nesse contexto, deve ser menos centrada na “rotulagem” e mais na compreensão do perfil cognitivo, emocional e funcional do indivíduo.

A utilização de escalas de autorrelato, como AQ, RAADS-R, SRS-2 e instrumentos análogos, embora útil, deve ser interpretada com cautela. Em contextos de possível simulação, tais instrumentos podem ser particularmente vulneráveis ao viés de resposta, sobretudo quando o paciente já possui amplo acesso a informações sobre os critérios diagnósticos. Por isso, o valor diagnóstico aumenta significativamente quando há inclusão de informantes externos, como pais, cônjuges, irmãos ou registros escolares e históricos. A convergência entre múltiplas fontes fortalece a validade da hipótese diagnóstica.

Em contrapartida, é fundamental incluir instrumentos menos vulneráveis à simulação consciente, especialmente aqueles baseados em desempenho, observação clínica estruturada e heterorrelato. Entre os mais relevantes, destacam-se a entrevista clínica aprofundada do neurodesenvolvimento, a anamnese com informantes significativos (pais, irmãos, cônjuge ou cuidadores) e instrumentos como o ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised), que investiga de maneira retrospectiva a presença de sintomas desde a infância, reduzindo a influência exclusiva do autorrelato atual. Da mesma forma, protocolos observacionais estruturados, como o ADOS-2, possuem maior robustez frente à simulação por se basearem na observação direta de comportamentos comunicacionais, reciprocidade social, uso pragmático da linguagem, prosódia, contato ocular, flexibilidade comportamental e padrões de interesse durante tarefas semiestruturadas. 

Além disso, na avaliação neuropsicológica, testes de funções executivas, flexibilidade cognitiva, teoria da mente, reconhecimento emocional, inferência social e pragmática da linguagem tendem a oferecer indicadores menos manipuláveis do que escalas de autorrelato isoladas. Instrumentos como WCST, Stroop, FDT, tarefas de leitura de emoções faciais, interpretação de ironia, metáforas e falsas crenças frequentemente revelam inconsistências entre o discurso do paciente e seu funcionamento real. Embora nenhum instrumento seja “imune” à simulação, a combinação entre desempenho objetivo + observação clínica + história desenvolvimental + informantes externos representa a estratégia mais segura para minimizar falsos positivos.

Do ponto de vista ético, a suspeita de simulação não deve ser comunicada de forma acusatória. O papel do neuropsicólogo não é “desmascarar” o paciente, mas compreender a natureza do sofrimento apresentado e sua organização psicológica. Muitas vezes, aquilo que inicialmente parece simulação corresponde a um processo de construção identitária, necessidade de pertencimento ou tentativa de dar sentido a anos de sofrimento subjetivo não explicado. Em outros casos, o exagero sintomático pode ser expressão de transtornos factícios, funcionamento histriônico ou necessidades emocionais profundas.

Asimulação na avaliação neuropsicológica para investigação de TEA em adolescentes e adultos exige elevada sofisticação clínica. A análise deve integrar história do desenvolvimento, consistência longitudinal, coerência entre autorrelato e desempenho, observação qualitativa e diagnóstico diferencial amplo. O profissional experiente compreende que o objetivo maior não é simplesmente confirmar ou excluir TEA, mas oferecer uma formulação clínica precisa, ética e tecnicamente fundamentada do funcionamento psíquico e cognitivo do indivíduo. 

Ricardo Santana, Neuropsicólogo, CRP15 0180, (82)99988-3001, Maceió/AL 

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